山田一級建築士事務所
092-999-9999
山田一級建築士事務所
級 福岡県 1-555555
フク イ ロウ
Ｄ90000
山田一級建築士事務所
1-555555
092-999-9999
Ｄ90000 812-0034
福岡市博多区下 服町 0 0
山田 郎
級 福岡県 1-555555
務 務
務 山田一級建築士事務所
務
級 福岡県 1-555555
山田 郎
級 国土交通大臣 222222
110 37 30
級 福岡県
67 812-0034
福岡市博多区下 服町 0 0 092-999-9999
110 812-0034
福岡市博多区下 服町 0 0 092-999-9999
級 建設大臣 222222
10
マ ジロウ
10 ． 給 水 設 備 及 び 排 水 設 備 検 査 者 代 表 と 検 査 者
イ ． 資 格 建 築 士 録 第 号
建 築 設 備 検 査 員 第 号
． 氏 名 フ ガ ハ ． 氏 名
． 勤
建 築 士 務 知 録 第 号
ホ ． 郵 便 番 号
． 地
ト ． 電 話 番 号 そ 他 検 査 者
イ ． 資 格 建 築 士 録 第 号
建 築 設 備 検 査 員 第 号
． 氏 名 フ ガ ハ ． 氏 名
． 勤
建 築 士 務 知 録 第 号
ホ ． 郵 便 番 号
． 地
ト ． 電 話 番 号
11 ． 給 水 設 備 及 び 排 水 設 備 概 要
イ ． 飲 料 水 配 管 設 備 給 水 ン ク 基 ㎡ 貯 水 ン ク 基 ㎡
そ 他
． 排 水 設 備 排 水 槽 汚 水 槽 雑 排 水 槽 合 併 槽 雨 水 槽 湧 水 槽 排 水 再 利 用 配 管 設 備 そ 他
ハ ． 力 ン ク 無 無
． 給 湯 方 式 局 式 中 央 式
ホ ． 湯 沸 器 開 放 式 燃 焼 器 半 密 閉 式 燃 焼 器 密 閉 式 燃 焼 器 そ 他
12 ． 備 考
注意
こ 様式 第 十六号 六様式 記入した内容と 一 内容を記入してく さい 第 面 第 十六号 六様式第 面 おいて指摘があ た建築設備 いて み作成し 第一面 添えてく さい
務
務
報告書
※該当しない書類 省いてく さい
※左 箇所ホッチキス止め
※ 部お持 く さい
部 控え して受付スタンプを押印 上お返しします
概要書
※左上1箇所をホッチキス止め
※控えが不要 方 1部 提出 構いませ
く さい
成 年 月 日 法改正 伴い 報告様式 変更さ ました 当セン ーホーム ージ 新た 報告様式を ウンロード下さい
様式を ウンロードさ 場合 定期報告書 定期報告概要書 ンクした エクセル版 使用を 願いします
※本様式 入力 簡略化さ う工 さ います 訂正 差し替え 防 ぜひ 活用
報告書 綴 方
定期検査報告書 第一面 第 面 第三面
検査結果表
| 換気設備 排煙設備 非常用 照明装置
関係写真
※要是正項目等 あ 場合 添付
| 別表 1 別表 2 別表 3 別表 4
定期検査報告概要書 第一面 第 面
報告書 次回検査時ま 必 保管し い く さい
定期報告 設備 作成マニュアル補助資料 目次
定期検査報告書 表示箇所
検査 建築基準法第１ 条第 項 規定 報告 検査等 い P 第一面
検査 既存不適格 い P 第一面解説
換気設備
換気 換気設備を設け べ 室 い P 第 面
換気 空調方式 い P 第 面
換気 機械換気設備 種類 換気方式 い P 別表１
換気 火気使用室 排気フード等 形状 必要換気量 い P 別表
換気⑤ 燃料 理論排ガス量 い P 別表
排煙設備
排煙 排煙方式 い P 第 面
排煙 特別避難階段 付室及び非常用エ ー 乗降ロビー 基準 P 第 面 排煙 吸引式 機械排煙設備 排煙機 能力 い P 9 別表 非常照明
非照 非常照明器具 種類 い P 7 第 面
非照 予備電源 分類 い P 7 第 面
非照 非常照明 照度測定箇所 参考例 P 別表
定期報告 設備 作成マニュアル補助資料 説明箇所 定期検査報告書 第一面
表題 建築基準法第１ 条第 項 規定 報告 検査等 い 検査
表題解説 既存不適格 い 検査
定期検査報告書 第 面
換気設備を設け べ 室 い 換気
ニ 空調方式 い 換気
排煙方式 い 排煙
特別避難階段 付室及び非常用エ ー 乗降ロビー 基準 排煙
１ イ 非常照明器具 種類 い 非照
１ ロ 予備電源 分類 い 非照
別表
１ 機械換気設備 種類 換気方式 い 換気
火気使用室 排気フード等 形状 必要換気量 い 換気
燃料 理論排ガス量 い 換気⑤
吸引式 機械排煙設備 排煙機 能力 い 排煙
非常用 照明装置 照度測定箇所 い 非照
マニュアル補助資料
P
P
適用 除外 報告 検査等
第十二条 第六条第一項第一号 掲 建築物 安全上 防火上又 衛生上特 重要 あ 政令 定 国 都道府県及び建築主事 置く市町村 建築物 以下 項及び第三項 い 国等 建築物 い う 除く 及び当該政令 定 以外 特定建築物 同号 掲 建築物そ 他政令 定 建築物 い う 以下 条 い 同 特定行政庁 指定 国等 建築物 除く 所有者 所有者 管理者
異 場合 い 管理者 第三項 い 同 建築物 敷地 構造及び建築設備 い 国土交通省令 定 定期 一級建築士若 く 二級建築士又 建築物調査員資格者証 交付 受 い 者 次項及び次条第三項 い 建築物調査員 いう そ 状況 調査 建築物 敷 地及び構造 い 損傷 腐食そ 他 劣化 状況 点検 含 建築物 建築設備及び防火戸そ 他 政令 定 防火設備 以下 建築設備等 いう い 第三項 検査 除く さ そ 結果 特
定行政庁 報告 い
国 都道府県又 建築主事 置く市町村 特定建築物 管理者 あ 国 都道府県若 く 市町村 機関 長又 そ 委任 受 者 以下 章 い 国 機関 長等 いう 当該特定建築物 敷地及び構造 い 国土交通省令 定 定期 一級建築士若 く 二級建築士又 建築物調査員 損傷 腐 食そ 他 劣化 状況 点検 当該特定建築物 防火戸そ 他 前項 政令 定 防火設備 い 第四項 点 検 除く さ い 当該特定建築物 第六条第一項第一号 掲 建築物 安全上 防 火上又 衛生上特 重要 あ 前項 政令 定 及び同項 規定 特定行政庁 指定
除く う 特定行政庁 安全上 防火上及び衛生上支障 い 認 建築審査会 同意 得 指定
い 限 い
特定建築設備等 昇降機及び特定建築物 昇降機以外 建築設備等 いう 以下 項及び次項 い 同 安全上 防火上又 衛生上特 重要 あ 政令 定 国等 建築物 設 除 く 及び当該政令 定 以外 特定建築設備等 特定行政庁 指定 国等 建築物 設
除く 所有者 特定建築設備等 い 国土交通省令 定 定期 一級建築士 若 く 二級建築士又 建築設備等検査員資格者証 交付 受 い 者 次項及び第十二条 三第二項 い
建築設備等検査員 いう 検査 特定建築設備等 い 損傷 腐食そ 他 劣化 状況 点検
含 さ そ 結果 特定行政庁 報告 い
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国 機関 長等 国 都道府県又 建築主事 置く市町村 建築物 特定建築設備等 い 国土交通省令 定 定期 一級建築士若 く 二級建築士又 建築設備等検査員 損傷 腐食そ 他 劣化状況 点検 さ い
第三条 法律並び 基 く命令及び条例 規定 次 各号 い 該当 建築物 い 適 用 い 一 文化財保護法 昭和二十五年法律第二百十四号 規定 国宝 重要文化財 重要有形民俗 文化財 特別史跡名勝天然記念物又 史跡名勝天然記念物 指定さ 又 仮指定さ 建築物
二 旧重要美術品等 保存 関 法律 昭和八年法律第四十三号 規定 重要美術品等 認定さ 建築物
三 文化 保護法第 十 条第 項 条例そ 他 条例 定め こ 現状変更 規制及び保存 ため 措置 講 い 建築物 次号 い 保存建築物 いう あ 特定行政庁 建築審査会 同意を得 指定したも
四 第一号若 く 第二号 掲 建築物又 保存建築物 あ 原形 再現 建築物 特定行政庁 建 築審査会 同意 得 そ 原形 再現 や 得 い 認
法律又 基 く命令若 く 条例 規定 施行又 適用 際現 存 建築物若 く そ 敷地又 現 建築 修繕若 く 模様替 工事中 建築物若 く そ 敷地 規定 適合 又 規定 適合 い部分 有 場合 い 当該建築物 建築物 敷地又 建築物若 く そ 敷地 部分 対
当該規定 適用 い